Justiça condena UNIMED e FUNSPRO por negar atendimento durante carência

Da Redação

19 de Julho de 2011 às 11:24

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Justiça condena UNIMED e FUNSPRO por negar atendimento durante carência

Foto: Divulgação

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Paciente que teve internação negada por duas empresas que administravam plano de saúde foram condenadas pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia ao pagamento em dobro do valor pago pelo tratamento recusado a uma criança. A indenização foi fixada em aproximadamente 5 mil 465 reais.

Em agosto de 2007 foi contratado um plano de saúde com carência de 24 meses para internação cirúrgica, no entanto, antes do termino deste prazo, o beneficiário, uma criança, precisou de atendimento de emergência. As empresas (Unimed e Funspro), recusaram, sob alegação que não havia findado a carência. A mãe teve que arcar com a internação do filho (R$ 2.732.88 ). Inconformada, procurou a Justiça e o juiz de 1º grau julgou parcialmente procedente os pedidos feito na ação judicial de reparação de danos morais e materiais. As administradoras do plano de saúde foram condenadas ao pagamento de pouco mais de 3 mil reais.

Ambas as partes recorreram da sentença e o caso passou a ser analisado pela 2º Câmara Cível do TJRO, sob a relatoria do desembargador Alexandre Miguel. Unimed e Funspro pediram a reforma da sentença para afastar a responsabilidade sobre o pagamento de indenização decorrente desse atendimento. A criança, representada por sua mãe, também pediu alteração no que foi decidido, para que o valor fixado fosse o dobro que foi gasto no hospital, além do reconhecimento do dano moral.

Para o relator, afastadas as alegações das empresas, constata-se que qualquer cláusula que limitou a prestação do serviço médico-hospitalar a carência de 24 meses, principalmente nos casos de emergência e urgência, não é legítima e deve ser afastada. Decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) são no mesmo sentido.

O desembargador reconheceu, após análise dos documentos contidos nos autos, que o plano de saúde negou o atendimento, comprovadamente de urgência/emergência. O relator decidiu que a seguradora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico cooperado, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual. "Portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, caracteriza a prática da conduta ilícita, passível de reparação".

Quanto ao pedido de restituição em dobro do valor cobrado baseado no art. 42 do Código de Defesa do Consumidor, a Justiça decidiu ser procedente, pois evidenciada má-fé das empresas em cobrar pelo atendimento que estava amparando o beneficiário do plano, baseado em cláusula abusiva. O STJ também já se posicionou sobre questão semelhantes: a devolução deve ser duas vezes o valor pago indevidamente.

Quanto ao dano moral, contudo, apesar do constrangimento e angústia, diante da incerteza sobre o efetivo atendimento médico-hospitalar, suportada pela mãe, por ser criança, o autor da ação, por certo sequer passou pelo contexto de aflição psicológica. "O dano moral no presente caso não é evidente". A apelação 0203921-16.2008.8.22.0001 foi julgada ontem e publicada na edição desta terça-feira (19) no Diário da Justiça Eletrônico.

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