ABSURDO - Superbactéria mata 14 recém-nascidos na UTI do Hospital de Base

Porto Velho, Rondônia - Uma tragédia silenciosa aconteceu na Unidade de Terapia Intensiva da área pediátrica do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, em Porto Velho. O público não ficou sabendo, porque o Governo do Estado escondeu a informação, mas uma superbactéria matou 14 das últimas 16 crianças internadas na UTI do HB, conforme relatório do Tribunal de Contas e do Ministério Público.

A constatação só foi possível graças à fiscalização de atos e contratos sob a responsabilidade do atual secretário estadual de Saúde, Williames Pimentel, pelo TCE e MP.

Foi realizada fiscalização operacional na UTI pediátrica do HB, com visita à unidade de saúde, detectando-se inconformidades graves, conforme relatou o conselheiro Paulo Cury Neto, do TCE.

Diante da gravidade das informações, o próprio conselheiro Paulo Cury deixou seu gabinete no TCE e foi até o Hospital de Base, onde constatou, pessoalmente, a situação alarmante.

Após a visita, ele anotou em seu relatório: " A gravidade da notícia motivou o subscritor do presente, juntamente com a Procuradora-Geral do MPC, com a Promotora de Justiça da Saúde e com a Técnica de Controle Externo deste Tribunal a realizarem visita à unidade hospitalar, ocasião em que puderam confirmar a presença dos graves problemas antes aludidos..."

E acrescentou: "Foram realizadas duas reuniões entre os integrantes dos órgãos de controle e agentes públicos da SESAU para discutir a questão. Na primeira reunião houve o reconhecimento da deficiência estrutural do setor e da ocorrência de faltas pontuais de medicamentos, inclusive foi apresentado o relatório de controle da farmácia, no qual consta o estoque zerado para vários fármacos. Relativamente à necessidade de descontaminação do setor, os dirigentes da SESAU, com o beneplácito da responsável pela vigilância sanitária, afirmaram que já tinha sido concluída, o que permitiria o recebimento de novos internos.  Agendou-se nova reunião para o dia 03/10/13 para a apresentação das providências saneadoras das falhas estruturais. Além disso, ficou agendada nova visita ao Hospital de Base no dia 30/10/13 para a verificação in loco da situação do estoque de medicamentos".

Na segunda reunião, de acordo com Paulo Cury, " em decorrência do reconhecimento pelos dirigentes da SESAU de que, contrariamente ao afirmado anteriormente, ainda havia o risco de contaminação dos internos por superbactéria, eles passaram a defender a remoção imediata da UTI pediátrica do Hospital de Base para o Hospital Cosme e Damião, a ser instalada provisoriamente na enfermaria deste último nosocômio. Além disso, sustentaram a necessidade de reforma, em caráter de urgência, de outro setor do Hospital Cosme e Damião para o recebimento, por período mais prolongado, da UTI pediátrica. Informaram, por fim, que a solução final será a construção de anexo ao Hospital Cosme e Damião para comportar a UTI pediátrica".

14 BEBÊS MORRERAM

Para o conselheiro do TCE, é desnecessário "maior esforço para se depreender a gravidade da situação. A

única UTI pediátrica do Estado de Rondônia encontra-se com condição de funcionamento bastante precária. O relato fotográfico apresentado fala por si. Ademais, foi confirmada a rotineira falta de medicamentos e a presença de superbactéria no setor a expor os internos ao risco de contaminação. Ao que parece, essa trágica combinação tem elevado o risco de morte dos internos a patamares alarmantes. Segundo foi informado na segunda reunião, dos 16 últimos internos, 14 feneceram. Providências devem ser adotadas com a máxima urgência pela SESAU. Descortinam-se medidas de curto, médio e longo prazo a seremimplementadas", completou o conselheiro. 

ÍNTGRA DA DECISÃO

DECISÃO MONOCRÁTICA

PROCESSO Nº: 3.678/2013/TCER

UNIDADE: Secretaria de Estado da Saúde

ASSUNTO: Fiscalização de Atos e Contratos

RESPONSÁVEL: WILLIAMES PIMENTEL DE OLIVEIRA – Secretário de

Estado da Saúde

RELATOR: Conselheiro PAULO CURI NETO

DECISÃO Nº 184/13

EMENTA: FISCALIZAÇÃO OPERACIONAL – UTI PEDIÁTRICA – VISITA

À UNIDADE DE SAÚDE – INCONFORMIDADES GRAVES.

Notícia de graves inconformidades na UTI pediátrica do Hospital de Base.

Única do Estado. Possível comprometimento de setor vital da saúde

pública. Confirmação da notícia por meio de visita in loco e do

reconhecimento das inconformidades pelos dirigentes da SESAU.

Compromisso assumido em reunião de expedita efetivação das correções.

Assinatura de prazo para a apresentação de plano de ação. Agendamento

de nova visita à unidade hospitalar.

RELATÓRIO Cuidam os autos de Fiscalização da gestão pública da saúde

estadual, especificamente da UTI pediátrica instalada no Hospital de Base.

Chegou ao Tribunal de Contas informação de que o aludido setor padece

dos seguintes problemas: sérias deficiências estruturais, falta constante de

medicamento e risco de contaminação dos internos por bactéria superresistente,

a qual, supostamente, tem elevado a mortalidade das crianças

atendidas a níveis elevadíssimos.

A gravidade da notícia motivou o subscritor do presente, juntamente com a

Procuradora-Geral do MPC, com a Promotora de Justiça da Saúde e com

a Técnica de Controle Externo deste Tribunal a realizarem visita à unidade

hospitalar, ocasião em que puderam confirmar a presença dos graves

problemas antes aludidos, consoante se pode depreender do relatório

técnico de fls. 03/13.

Foram realizadas duas reuniões entre os integrantes dos órgãos de

controle e agentes públicos da SESAU para discutir a questão (atas fls. 14

e 50). Na primeira reunião houve o reconhecimento da deficiência

estrutural do setor e da ocorrência de faltas pontuais de medicamentos,

inclusive foi apresentado o relatório de controle da farmácia (fls. 15/48), no

qual consta o estoque zerado para vários fármacos. Relativamente à

necessidade de descontaminação do setor, os dirigentes da SESAU, com

o beneplácito da responsável pela vigilância sanitária, afirmaram que já

tinha sido concluída, o que permitiria o recebimento de novos internos.

Agendou-se nova reunião para o dia 03/10/13 para a apresentação das

providências saneadoras das falhas estruturais. Além disso, ficou

agendada nova visita ao Hospital de Base no dia 30/10/13 para a

verificação in loco da situação do estoque de medicamentos.

Na segunda reunião, em decorrência do reconhecimento pelos dirigentes

da SESAU de que, contrariamente ao afirmado anteriormente, ainda havia

o risco de contaminação dos internos por superbactéria, eles passaram a

defender a remoção imediata da UTI pediátrica do Hospital de Base para o

Hospital Cosme e Damião, a ser instalada provisoriamente na enfermaria

deste último nosocômio. Além disso, sustentaram a necessidade de

reforma, em caráter de urgência, de outro setor do Hospital Cosme e

Damião para o recebimento, por período mais prolongado, da UTI

pediátrica. Informaram, por fim, que a solução final será a construção de

anexo ao Hospital Cosme e Damião para comportar a UTI pediátrica.

Relativamente aos medicamentos, apresentaram relação atualizada de

estoque em que se denotam reduzidas as situações de estoque zerado.

Ao cabo da reunião, os agentes públicos da SESAU saíram advertidos de

que lhes seria exigido um plano de ação para o enfrentamento do

problema, com a fixação de metas e prazo para cada ação.

É o que cabe relatar. Decido.

Despiciendo maior esforço para se depreender a gravidade da situação. A

única UTI pediátrica do Estado de Rondônia encontra-se com condição de

funcionamento bastante precária. O relato fotográfico apresentado às fls.

03/13 fala por si. Ademais, foi confirmada a rotineira falta de medicamentos

e a presença de superbactéria no setor a expor os internos ao risco de

contaminação.

Ao que parece, essa trágica combinação tem elevado o risco de morte dos

internos a patamares alarmantes. Segundo foi informado na segunda

reunião, dos 16 últimos internos, 14 feneceram.

Providências devem ser adotadas com a máxima urgência pela SESAU.

Descortinam-se medidas de curto, médio e longo prazo a serem

implementadas.

No curtíssimo prazo, cabe recuperar a condição de funcionamento da UTI,

repita-se, a única do Estado (aí considerada a rede particular), bem como

contornar o problema da falta de medicamentos.

No médio prazo, revela-se imperativa a disponibilização de espaço que

proporcione condições estruturais bem melhores de funcionamento da UTI,

sem que haja a redução do número de leitos, dada a elevada demanda

existente.

Por fim, no longo prazo, crê-se, com base no que foi mencionado pelos

próprios dirigentes da SESAU, que a construção de espaço próprio, com

condições realmente ideais e com o aumento do número de leitos, seja o

caminho que proporcione o atendimento digno à população.

Constitui atribuição do Tribunal de Contas zelar pelo aperfeiçoamento do

serviço público. Para tanto, no presente caso, será o gestor instado a

apresentar um plano de ação, documento por meio do qual indicará as

ações necessárias ao aperfeiçoamento do serviço, acompanhadas das

metas a serem atingidas e dos prazos para cada ação. As constatações da

visita (fls. 03/13) e as diretrizes acima devem ser consideradas como

referência para a elaboração desse importante documento de

planejamento, salvo razão técnica comprovada a autorizar solução diversa.

De se ressaltar que a omissão dos gestores em elaborar e/ou executar o

plano de ação os sujeitará às multas previstas no art. 55, II e IV, da Lei

Complementar nº 154/96.

Por todo o exposto, assino o prazo de 30 (trinta) dias ao Sr. Secretário de

Estado da Saúde ou a quem o substituir ou suceder para a apresentação

de um plano de ação para debelar os gravíssimos problemas detectados

na UTI pediátrica, devendo para tanto ponderar as constatações

constantes do relatório de fls. 03/13 e as considerações da presente

decisão.

Ratifico a visita ao Hospital de Base para a verificação da regularidade da

distribuição de medicamentos e decido estendê-la ao Hospital Cosme e

Damião para a verificação do funcionamento da UTI pediátrica.

Dê-se ciência desta Decisão à Procuradoria-Geral do Ministério Público de

Contas e à Promotoria da Saúde, na pessoa da Promotora de Justiça

Luciana Nicolau.

Porto Velho, 08 de outubro de 2013.

PAULO CURI NETO

Conselheiro Relator